លិខិតស្នើសុំ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

 ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

 ***********

 លិខិតស្នើសុំ

 ខ្ញុំបាទឈ្មោះ ........ ភេទ ប្រុស អាយុ ........ឆ្នាំ ទីលំនៅផ្ទះលេខ ៧០ ក្រុមទី៤ ភូមិព្រែកព្រះស្តេច សង្កាត់ស្វាយប៉ោ ក្រុងបាត់ដំបង ខេត្តបាត់ដំបង ជាអ្នកគ្រប់គ្រងសណ្ឋាគារស្ព្រីងផាក ជំនួស...................... ជាម្ចាស់សណ្ឋាគារ សព្វថ្ងៃនៅប្រទេសញ៉ូស៊ីឡែន ។ សូមគោរពជូន លោកប្រធានសាខាពន្ធដាខេត្តបាត់ដំបង សូមទានជ្រាប កម្មវត្ថុ: ស្នើសុំពន្យាពេលបង់ប្រាក់បំណុលជូនអង្គភាពពន្ធដារយៈពេល ៣ខែ។ មូលហេតុ: ................... គាត់មិននៅក្នុងប្រទេសទេ សព្វថ្ងៃ។ គាត់នឹងមកវិញនៅដំណាច់ខែ.. ឆ្នាំ២០១៦ខាងមុខនេះ ។ យោង: លិខិតលេខ ០៨៨៦ អពដ.ស.ខ.បប ចុះថ្ងៃទី២៤ ខែធ្នូ ឆ្នាំ២០១៥ ស្តីពីលិខិតរំលឹកទារបំណុលពន្ធដា។ ដោយយោងតាមកម្មវត្ថុខាងលើ ខ្ញុំបាទសូមអនុញ្ញាតិជំរាបជូន លោកប្រធាន មេត្តាជ្រាបថា មុនពេលអ៊ុំស្រីអញ្ជើញចេញទៅក្រៅប្រទេស គាត់បានពឹងពាក់ខ្ញុំបាទឲ្យមើលការខុសត្រូវឲ្យគាត់ រហូតដល់ពេលគាត់ត្រឡប់ មកពីប្រទេសញូស៊ីឡែនវិញនៅខែមិនា ឆ្នាំ២០១៦ ខាងមុខនេះ ។ អាស្រ័យហេតុនេះ សូមលោកប្រធាន មេត្តាអធ្យាស្រ័យពន្យាពេលសងតាមសំណូមពរដោយក្តី អនុគ្រោះ។ សូមលោកប្រធាន ទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់អំពីខ្ញុំបាទ ។ 

 ធ្វើនៅបាត់ដំបង,ថ្ងៃទី០៥ ខែមករា ឆ្នាំ២០១៦ 

                                                                                      ហត្ថលេខា 

                                                                                           ........................