កិច្ចសន្យាជួលដីស្រែ-ចំការ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

***********

កិច្ចសន្យាជួលដីស្រែ-ចំការ

           

            ខ្ញុំបាទឈ្មោះ.....................................កើតឆ្នាំ..............និងប្រពន្ធឈ្មោះ.................................

កើតឆ្នាំ..............ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ............ក្រុមទី.........ភូមិ....................ឃុំ...........ស្រុក.................................ខេត្តបាត់ដំបង​ ។

 បានជួលដីស្រែ-ចំការចំនួន................ហិចតា ស្ថិតនៅចំណុច............................ក្នុងភូមិ.......................

ឃុំ..............................ស្រុក...........................ខេត្ត............................. ។

អោយទៅឈ្មោះ..............................កើតឆ្នាំ................និងប្រពន្ធឈ្មោះ............................................កើតឆ្នាំ...............ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ............ក្រុមទី.........ភូមិ..............................ឃុំ.............................. ស្រុក......................................ខេត្តបាត់ដំបង​ ។ ក្នុងរយៈពេល....................ឆ្នាំ ចាប់ពីថ្ងៃទី...........ខែ.............. ឆ្នាំ២០........ផុតកំណត់ថ្ងៃទី...........ខែ................ឆ្នាំ២០.........ជួលក្នុង ១ឆ្នាំតម្លៃ........................ក្នុង ១ហិកតា។

ប្រសិនបើភាគីជួលដីស្រែខកខានមិនបានធ្វើស្រែខុសពីកិច្ចសន្យាខាងលើ ក៏ត្រូវចេញថ្លៃឈ្នួលស្រែអោយ ទៅម្ចាស់ដីស្រែ និងត្រូវទទួលខុសត្រូវចំពោះមុខច្បាប់ជាធរមាន ។

                                                                              ​​​​​​​​​                                                  ថ្ងៃទី..........ខែ..................ឆ្នាំ២០........

អ្នកជួលដីស្រែ            សាក្សីទី១              សាក្សីទី២                ម្ចាស់ដីស្រែ

លេខ....................... បានឃើញ និងបញ្ជាក់ថា ឈ្មោះ............................និងឈ្មោះ........................  ពិតជាបានជួលដីស្រែអោយទៅ ឈ្មោះ............................និងឈ្មោះ....................... ពិតប្រាកដមែន ។ ថ្ងៃទី........ខែ.............ឆ្នាំ២០...... មេភូមិ

 

លិខិតស្នើសុំ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

 ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

 ***********

 លិខិតស្នើសុំ

 ខ្ញុំបាទឈ្មោះ ........ ភេទ ប្រុស អាយុ ........ឆ្នាំ ទីលំនៅផ្ទះលេខ ៧០ ក្រុមទី៤ ភូមិព្រែកព្រះស្តេច សង្កាត់ស្វាយប៉ោ ក្រុងបាត់ដំបង ខេត្តបាត់ដំបង ជាអ្នកគ្រប់គ្រងសណ្ឋាគារស្ព្រីងផាក ជំនួស...................... ជាម្ចាស់សណ្ឋាគារ សព្វថ្ងៃនៅប្រទេសញ៉ូស៊ីឡែន ។ សូមគោរពជូន លោកប្រធានសាខាពន្ធដាខេត្តបាត់ដំបង សូមទានជ្រាប កម្មវត្ថុ: ស្នើសុំពន្យាពេលបង់ប្រាក់បំណុលជូនអង្គភាពពន្ធដារយៈពេល ៣ខែ។ មូលហេតុ: ................... គាត់មិននៅក្នុងប្រទេសទេ សព្វថ្ងៃ។ គាត់នឹងមកវិញនៅដំណាច់ខែ.. ឆ្នាំ២០១៦ខាងមុខនេះ ។ យោង: លិខិតលេខ ០៨៨៦ អពដ.ស.ខ.បប ចុះថ្ងៃទី២៤ ខែធ្នូ ឆ្នាំ២០១៥ ស្តីពីលិខិតរំលឹកទារបំណុលពន្ធដា។ ដោយយោងតាមកម្មវត្ថុខាងលើ ខ្ញុំបាទសូមអនុញ្ញាតិជំរាបជូន លោកប្រធាន មេត្តាជ្រាបថា មុនពេលអ៊ុំស្រីអញ្ជើញចេញទៅក្រៅប្រទេស គាត់បានពឹងពាក់ខ្ញុំបាទឲ្យមើលការខុសត្រូវឲ្យគាត់ រហូតដល់ពេលគាត់ត្រឡប់ មកពីប្រទេសញូស៊ីឡែនវិញនៅខែមិនា ឆ្នាំ២០១៦ ខាងមុខនេះ ។ អាស្រ័យហេតុនេះ សូមលោកប្រធាន មេត្តាអធ្យាស្រ័យពន្យាពេលសងតាមសំណូមពរដោយក្តី អនុគ្រោះ។ សូមលោកប្រធាន ទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់អំពីខ្ញុំបាទ ។ 

 ធ្វើនៅបាត់ដំបង,ថ្ងៃទី០៥ ខែមករា ឆ្នាំ២០១៦ 

                                                                                      ហត្ថលេខា 

                                                                                           ........................